La depressione è la prima causa di
disfunzionalità nei soggetti tra i 14 e i 44 anni di età, precedendo
patologie quali le malattie cardiovascolari e le neoplasie.
La depressione e la distimia sono maggiormente
presenti nelle donne in un rapporto di 2 a 1 rispetto agli uomini,
ma solo dopo l'età puberale.
Il tasso di prevalenza del disturbo depressivo
maggiore in età prescolare è attorno allo 0,3%; valore che tende a
salire con l'età, arrivando al 2-3% in età scolare e al 6-8% in età
adolescenziale.
Secondo il DSM IV la prevalenza del disturbo
depressivo maggiore in età adulta è del 10-25% nelle donne e del
5-12% negli uomini, mentre quella del disturbo distimico è nel
complesso del 6%.
La probabilità di avere un episodio depressivo
maggiore entro i 70 anni è del 27% negli uomini e del 45% nelle
donne; cifre che dimostrano in modo chiaro l'ampia diffusione di
questa patologia.
Inoltre dal 1940, nei paesi industrializzati,
tende costantemente ad aumentare la prevalenza di tale disturbo e ad
abbassarsi l'età media d'insorgenza.
Molti studi dimostrano anche una sostanziale
continuità della depressione lungo l'intero arco di vita; infatti
circa l'80% dei bambini con disturbo depressivo tende a presentare
la stessa patologia anche in età adulta,
oltre al fatto che un disturbo depressivo precoce possa
rappresentare un fattore di rischio per la comparsa di patologie
come il disturbo bipolare o l'abuso di sostanze.
Secondo ricerche epidemiologiche recenti,
l'incidenza di stati depressivi è correlata anche con l'eventuale
presenza di allergie alimentari o intolleranze come la celiachia.
La depressione sembra
correlata agli eventi di vita stressanti.
In realtà, però, tale tipo di
correlazione non è molto elevata
Alcuni studi attuali di
neuroscienze svolti con le tecniche di brain imagining
hanno evidenziato che ci sono ad es. dei
neurotrasmettitori chiamati GABA che sono alla
base della depressione post-partum, ad esempio, soggetti
con il gene trasportatore della serotonina, con entrambe
due copie corte dell'allele, saranno maggiormente
predisposti all'ansia e di fronte ad eventi stressanti
svilupperanno più facilmente depressione o tendenza al
suicidio, rispetto alle persone che posseggono invece
due copie lunghe dell'allele.
Fra questi fattori vi sono ad
esempio la personalità, il coping (cioè
l'abilità di fronteggiare le situazioni stressanti) e il
significato stesso che ognuno di noi dà agli eventi
stressanti.
Secondo questo modello, quindi, la
depressione non sarebbe dovuta solo a cause meramente
psicologiche, ma anche favorita o inibita da fattori più
strettamente neurobiologici.
Questa, inoltre, sarebbe un'altra
spiegazione del perché alcune persone reagiscono con la
depressione e altre no agli stessi eventi stressanti.
Infine vi sono alcune correnti di
pensiero che vedono la depressione strettamente
collegata a fattori interni di tipo psicologico.
Si tratta, in particolare, di
correnti psicoanalitiche, dove la causa della
depressione è solitamente da ricercarsi in fattori
inconsci.
Ad esempio, la depressione
endogena è spiegata, dal punto di vista psicodinamico di
alcuni autori, come il risultato di una mancata
elaborazione di vissuti emotivi profondi, verosimilmente
traumatici, depositatesi nell'inconscio a causa di
processi difensivi come ad esempio la rimozione;
o anche, secondo altri, con la persistenza strutturata
nel tempo di un Super-io persecutorio.
Nel 1945, René Árpád Spitz (uno
psicanalista americano di origine ungherese) evidenziò
una forma di depressione nei bambini orfani,
precocemente ospedalizzati, che chiamò "depressione
anaclitica" (dal greco stendersi, appoggiarsi
sopra).
Secondo le osservazioni di Spitz, la sindrome segue
invariabilmente una sequela tipica di fasi:
- primo mese: fase di
protesta, in questo primo periodo il bambino
appare angosciato, piange frequentemente e ricerca
il contatto con la madre o con la precedente figura
di maternage;
- secondo mese: fase di
disperazione, il pianto diventa più concitato ed
è accompagnato da grida e rifiuto del cibo, con
conseguente calo ponderale;
- terzo mese: fase del
rifiuto, il bambino sembra perdere interesse per
le persone e l'ambiente che lo circonda, rimane
sempre più tempo disteso a letto o rannicchiato in
posizione fetale;
- dal terzo mese in poi:
fase del distacco, il bambino appare triste e
distaccato dall'ambiente circostante, il viso è
inespressivo e senza pianto.
Se la situazione di separazione si
protrae ulteriormente, il bambino acquisirà una forma
sempre più marcata di disturbo depressivo, se invece vi
sarà, almeno entro il quinto-sesto mese, una
ricongiunzione con una figura stabile di accudimento, si
potrà verificare una celere ripresa dello sviluppo
ponderale e psicomotorio, e una rapida riacquisizione
del contatto con l'ambiente circostante.
Il
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, quarta edizione (DSM-IV),
propone i seguenti criteri per la diagnosi
di depressione maggiore (unipolare):
- Umore depresso
per la maggior parte del giorno, quasi
ogni giorno, come riportato dal soggetto
o come osservato da altri.
- Marcata
diminuzione di interesse o piacere per
tutte, o quasi tutte, le attività per la
maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno.
- Significativa
perdita di peso, in assenza di una
dieta, o significativo aumento di peso,
oppure diminuzione o aumento
dell'appetito quasi ogni giorno.
- Insonnia o
ipersonnia quasi ogni giorno.
- Agitazione o
rallentamento psicomotorio quasi ogni
giorno.
- Affaticabilità o
mancanza di energia quasi ogni giorno.
- Sentimenti di
autosvalutazione oppure sentimenti
eccessivi o inappropriati, sensi di
colpa, quasi ogni giorno.
- Diminuzione della
capacità di concentrazione, attenzione e
pensiero. Difficoltà nel prendere
decisioni o iniziative in ambito
familiare e/o lavorativo.
- Pensieri
ricorrenti di morte o di intenzione e/o
progettualità suicidaria.
TRATTAMENTI
CONTRO LA DEPRESSIONE
La terapia d'elezione nei trattamenti somatici
è a base di psicofarmaci, ma non è l'unica.
Gli psicofarmaci hanno il compito di
normalizzare l'equilibrio alterato dei neurotrasmettitori.
Come detto, infatti, i principali
neurotrasmettitori implicati nella malattia depressiva sono stati
identificati in serotonina, noradrenalina e dopamina
e, secondo i fautori della matrice biologica della malattia, sembra
esservi una corrispondenza accertata fra depressione e insufficiente
disponibilità di uno o più di questi tre neurotrasmettitori.
I farmaci per curare la depressione vengono
detti antidepressivi e in generale si possono dividere in tre grandi
categorie:
- gli antidepressivi triciclici (ATC)
- gli antidepressivi inibitori delle
monoamino ossidasi (I-MAO)
- gli antidepressivi a struttura non
triciclica o di seconda generazione
I primi ad essere usati, a partire dagli anni
Cinquanta, sono stati gli antidepressivi triciclici, che hanno
mostrato chiaramente la loro efficacia.
Essi vanno ad influire sui livelli di
serotonina e noradrenalina e hanno un'attività anti-colinergica.
Questo tipo di antidepressivi hanno
un'efficacia del 70% rispetto ad un placebo.
Tuttavia questi antidepressivi hanno alcuni
effetti collaterali non del tutto trascurabili (legati soprattutto
all'azione anticolinergica) fra i quali: tachicardia, aritmie,
arresto cardiaco (per questo sconsigliati a pazienti che soffrono di
malattie cardiache) secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione
urinaria, offuscamento della vista, talora ansia o confusione
mentale, disturbi della memoria, astenia, alterazioni ECG, e più
raramente aumento di peso, alterazioni ematochimiche, ittero
epato-cellulare o colostatico, eiaculazione ritardata nell'uomo,
reazioni cutanee.
L'altra categoria di antidepressivi, i
cosiddetti anti-MAO, agiscono come inibitori della monoaminossidasi
(da cui la sigla), enzima che metabolizza serotonina e catecolamine
(adrenalina, noradrenalina e dopamina).
Gli IMAO comportano pertanto un aumento della
concentrazione di questi neurotrasmettitori nel sistema nervoso
centrale.
Non presentano un'efficacia maggiore o
particolari “vantaggi” rispetto agli antidepressivi triciclici,
mentre hanno alcuni effetti collaterali maggiori rispetto ad essi.
Fra gli effetti collaterali si riscontra:
eccitamento, insonnia, tremori, allucinazioni, ipotensione,
sudorazione ridotta, ritardo dell'eiaculazione, ritenzione urinaria,
reazioni cutanee, aumento di peso.
In alcuni casi gravi gli I-MAO possono causare
crisi ipertensive con emorragia cerebrale anche fatale, preceduta da
forti mal di testa, vomito, dolore toracico.
Inoltre producono effetti tossici in
interazione con sostanze contenti elevate dosi di tiramina
(formaggi, alcuni vini e birre, fegato, trippa, aringhe, fagioli,
banane, fave, fichi).
Antidepressivi triciclici e I-MAO sono stati
per decenni le uniche opzioni farmacologiche, mentre ora il loro uso
è diminuito soprattutto a causa della creazione di farmaci con
minori effetti collaterali, i cosiddetti antidepressivi di seconda
generazione.
Gli antidepressivi di nuova generazione sono
divisi in cinque gruppi:
- Inibitori selettivi della ricaptazione
della serotonina (SSRI) che comprende Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina, Citalopram ed Escitalopram.
- Inibitori selettivi della ricaptazione
della serotonina e della noradrenalina (NSRI o SNRI),
rappresentati principalmente dalla Venlafaxina e dalla
Duloxetina.
- Antidepressivi serotoninergici specifici
e noradrenergici (NaSSA), che hanno il loro capostipite nella
Mirtazapina.
- Inibitori selettivi della ricaptazione
della noradrenalina (NaRI) che hanno il loro capostipite nella
Reboxetina
- A marzo 2008 in Italia è stato ammesso in
commercio il Bupropione antidepressivo che appartiene al gruppo
degli NDRI (inibitori della ricaptazione della noradrenalina e
della dopamina).
- Nel settembre 2010 è entrato in commercio
una molecola antidepressiva di nuova categoria, simile alla
melatonina, che agisce come agonista della melatonina e
antagonista della serotonina disinibendo così la trasmissione
noradrenergica e dopaminergica: Agomelatina.
Questi antidepressivi sono più specifici e
quindi i loro effetti collaterali sono leggermente ridotti, anche se
sovrapponibili a quelli degli antidepressivi triciclici e degli
inibitori delle monoaminoassidi.
Le terapie con farmaci antidepressivi devono
essere assunte per un tempo variabile dalle 2 alle 4-6 settimane
prima di ottenere un effetto antidepressivo (latenza rispetto alla
efficacia antidepressiva).
Secondo alcuni studi clinici questo tempo di
latenza è più breve per gli antidepressivi nuovi. È indispensabile
che il paziente e i familiari siano al corrente di questo tempo di
latenza, dato che potrebbero essere indotti a sospendere le terapie
ritenendole inefficaci.
Dal 2005 in paesi quali gli Stati Uniti o la
Gran Bretagna, i rispettivi ministeri della salute hanno imposto ai
produttori di esporre in grande evidenza ("black box warning") il
rischio di commettere suicidio, che in alcuni soggetti predisposti
(in particolare quelli più giovani) sembrerebbe aumentare, in
particolare durante le prime settimane della terapia; durante questa
fase iniziale, viene quindi raccomandato ai medici di seguire
attentamente i pazienti.
L'unico prodotto naturale con dimostrate
proprietà antidepressive è l'Iperico (noto anche come Erba di S.
Giovanni) : vedi il prodotto
Humor.
In funzione antidepressiva vengono utilizzati
con buoni risultati anche stabilizzanti dell'umore, come i sali di
litio, agonisti della dopamina come il pramipexolo e altri farmaci
non classificati come antidepressivi.
L'acido folico ha nella terapia della
depressione un ruolo confermato da recente ed autorevole letteratura
scientifica.
L'acido folico, infatti è noto, essere
fondamentale per la sintesi dei principali neurotrasmettitori:
Noradrenalina, Serotonina e Dopamina, che sono carenti in corso di
depressione.
La carenza di Acido folico è associata con le
manifestazioni della depressione, specie quella caratterizzata da
deficit cognitivi..
L'uso dell'Acido Folico secondo diversi autori
può trovare un vantaggioso utilizzo nei casi di: sintomi iniziali,
in caso di remissione parziale, in pazienti con
sintomatologia residua, o come terapia di potenziamento
insieme alle terapie farmacologiche a base di antidepressivi.
Altri
trattamenti somatici
Esistono altri trattamenti somatici che
possono essere utilizzati per curare la depressione, come la
terapia elettroconvulsiva, la fototerapia e la
deprivazione da sonno.
Si tratta di terapie molto discusse e
contestate, o comunque, ancora sperimentali e non provate
scientificamente.
Terapia
elettroconvulsiva
Nei casi di farmacoresistenza o di
impossibilità a somministrare antidepressivi di sorta, un modello di
trattamento discusso è rappresentato dalla terapia elettroconvulsiva
(elettroshock).
Secondo qualcuno è efficace, nel caso delle
forme più gravi del disturbo, ma non tiene affatto conto dei fattori
secondari e della soggettività del paziente di un trattamento così
traumatico.
Tuttavia l'elettroshock risulta ancora oggi lo
strumento terapeutico più efficace con oltre l'85% di successi
terapeutici in termini di remissione.
Il problema dell'ECT risulta essere quello
relativo alla non prevenzione delle ricadute, che dopo questo genere
di terapia sembrano essere frequenti.
In più, occorre notare l'effetto iatrogeno
dell'elettroshock: danni a carico della memoria, talvolta
irreversibili.
Psicoterapia
Esistono moltissimi tipi di interventi
psicologici sulla depressione. Alcune delle psicoterapie possibili
sono ad esempio:
- Terapia cognitiva
- Terapia comportamentale
- Terapia cognitivo-comportamentale
- Terapia a orientamento psicoanalitico
- Psicosintesi
- Psicoterapia di sostegno
- Terapia di gruppo
- Terapia familiare
- Comicoterapia
- Training autogeno
Per molto tempo si è ritenuto che gli
interventi psicologici sulla depressione avessero una scarsa o nulla
efficacia.
Oggi, invece, è ampiamente dimostrato che
esistono varie terapie efficaci nel contrastare la depressione, in
particolare la terapia cognitivo-comportamentale.
Vari autori hanno dimostrato, anche attraverso
meta-analisi, che la terapia cognitivo-comportamentale
risulta efficace sia nel ridurre i sintomi depressivi, sia nel
mantenere nel tempo i risultati.
Il vero vantaggio della terapia
cognitivo-comportamentale, rispetto all'uso di psicofarmaci, sta
soprattutto nella diminuzione delle ricadute: gli psicofarmaci
agiscono sui sintomi, ma da soli non sono in grado di modificare le
cause che innescano la depressione se queste hanno in realtà natura
psicologica o ambientale.
Per quanto riguarda l'uso combinato di
psicofarmaci e psicoterapia, gli studi sembrano dimostrare che non
ci sia un aumento di efficacia.
Un altro filone di ricerca clinica è relativo
alla cosiddetta "cronoterapia". Infatti, studi
hanno dimostrato che la depressione, ed in particolare
quella stagionale e quella bipolare, sarebbe correlata ad un
significativo sfasamento del ritmo sonno-veglia.
Per tale motivo si sono sperimentate terapie
come la "Dark Therapy" o la "terapia della luce", che
mirano a regolarizzare il ritmo sonno-veglia.
Recentemente, sarebbe stato dimostrato un
importante effetto antimaniacale della "Dark therapy", ed un effetto
antidepressivo della "terapia della luce".
